每年进入红蓝卡（Medicare）投保开放期，不少长者都会关注一个问题：处方药费用有没有变化？怎样选择更适合自己的药物保险计划？
过去，Medicare Part D 处方药计划中有一个让不少人头疼的阶段——「甜甜圈洞」（Donut Hole），正式名称为「承保缺口」（Coverage Gap）。
从2025年起，这一阶段正式取消，处方药费用的计算方式也随之改变。
那么，这项改革具体改变了什么？投保时又有哪些细节值得留意？
一、什么是「甜甜圈洞」？
「甜甜圈洞」是 Medicare Part D 过去的处方药保障阶段之一，也称为「承保缺口」。
在旧制度下，受益人的药物支出达到一定门槛后，可能进入承保缺口阶段，需要承担一定比例的药品费用。
从2025年起，Medicare Part D 正式取消承保缺口阶段。
这意味着，处方药计划不再按照过去的四个阶段运作，符合规定的药物自付费用达到年度上限后，受益人便可进入灾难性承保阶段。
二、Part D 处方药计划有哪些变化？
变化一：「甜甜圈洞」阶段取消
从2025年起，Part D 处方药保障主要分为三个阶段：
第一阶段：自付额阶段
如果所选计划设有自付额（Deductible），受益人需要先自行支付符合规定的药品费用，直到达到该计划的自付额。
第二阶段：初始承保阶段
达到自付额后，受益人按照计划规定支付共付额（Copayment）或共同保险（Coinsurance）。
第三阶段：灾难性承保阶段
当年度符合规定的处方药自付费用达到上限后，进入灾难性承保阶段。对于 Part D 承保的药物，当年剩余时间不再需要支付共付额或共同保险。
变化二：设立处方药年度自付上限（额度随年度略有调高）
这项改革为处方药费用较高的受益人提供了明确的年度自付封顶。相比旧制度大幅降低了负担，但上限额度会逐年随政策微调：
2025年：年度自付上限为 $2,000。
2026年：年度自付上限为 $2,100。
2027年：年度自付上限为 $2,400。
需要注意，这个上限针对符合 Part D 规定的处方药自付费用，并不代表所有医疗费用、每月保费或所有药品支出都包含在内。
变化三：可以选择分期支付处方药费用
从2025年起，Medicare Part D 计划必须提供 Medicare Prescription Payment Plan，让符合条件的参保人可以选择将处方药自付费用分摊至全年按月支付。
这项安排有助于缓解在药房一次支付较大金额的压力。
不过，分期支付只是改变付款时间，并不会减少全年应承担的药物费用。
变化四：年度自付额有所调整
以 Medicare Part D 的标准福利参数为例：
2025年：最高年度自付额为 $590。
2026年：最高年度自付额为 $615。
2027年：最高年度自付额为 $700。
不同处方药计划的自付额可能不同，部分计划也可能不设自付额。选择计划时，应以具体计划的保障条款为准。
三、取消「甜甜圈洞」，是否代表药物保险更便宜？
不一定。
取消承保缺口、设立年度自付上限，能够改变受益人承担处方药费用的方式，但不代表每个人的整体保险支出都会下降。
实际费用仍可能受到以下因素影响：
每月保费：不同计划的保费可能不同。
药品保障清单：自己长期服用的药物是否在计划承保范围内。
药品等级：不同等级的药物可能对应不同的共付额或共同保险。
指定药房：不同药房可能适用不同的费用安排。
年度计划调整：新年度的保费、药品清单、费用分担及额外福利都可能发生变化。
因此，即使今年的计划使用起来很方便，也不代表明年一定适合继续沿用。
四、红蓝卡投保开放期，应该检查什么？
每年秋季的 Medicare 年度投保开放期，是重新检查处方药保障的重要时机。
如果您已经参加 Medicare，建议重点确认以下事项：
01｜核对目前服用的药物
整理长期服用的处方药，包括药品名称、剂量及使用频率。
02｜确认新年度的药品保障
检查计划是否继续承保相关药物，以及药品等级、共付额和药房规定是否有变化。
03｜比较全年总费用
不要只看每月保费，也要综合考虑自付额、药品费用分担及预计全年用药支出。
04｜确认新年度计划是否仍符合需求
如果计划的药品保障、费用或其他福利发生变化，应重新评估是否需要调整。
需要特别留意：2026年10月15日至12月7日是 Medicare 年度投保开放期（AEP），主要用于选择或调整2027年的相关保障。2027年度的具体保费、药品保障及计划条款，应以对应计划的最新数据为准。
五、泛宇健保：协助您了解处方药保障
Medicare 计划每年都可能出现不同程度的调整。对长期服药的长者而言，除了关注政策变化，也需要结合自己的用药情况，了解不同计划的保障范围与费用安排。
泛宇健保团队提供 Medicare 相关保险咨询与计划选择协助，帮助您了解不同方案的特点，并根据个人需求评估适合的保障安排。
如果您正在准备检查新年度的红蓝卡计划，不妨提前整理好自己的用药清单，为投保做好准备。
📚常见问题：
Q1：Medicare Part D 的「甜甜圈洞」什么时候取消？
自2025年起，Medicare Part D 正式取消承保缺口阶段，并调整处方药保障结构。
Q2：2027年 Part D 处方药年度自付上限是多少？
2027年的年度自付上限为 $2,400，适用于符合规定的 Part D 处方药自付费用。该上限相较于2026年的$2,100略有调高，它并非所有医疗费用的总上限。
Q3：如果目前很少服用处方药，还需要检查 Part D 计划吗？
仍建议了解自己的处方药保障安排。即使目前用药较少，也应考虑未来的用药需求、计划保费，以及未按时加入相关保障可能涉及的延迟投保罚金。
📢 免责声明：本文仅供一般信息参考，不构成医疗、保险或法律建议。具体保障、费用及投保资格以 Medicare 官方规定及保险计划条款为准。
